Случай эффективного лечения МЛУ ТБ у больной ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом

15.02.2018 ·

Больная Б., 33 года, жительница г. N, образование высшее, работает, поступила в инфекционное отделение ТКБ №7 04.02.08г. с жалобами на лихорадку до 39ºС в течение 1,5 месяцев, общую слабость, сухой кашель, снижение массы тела (на 6 кг за 1,5 месяца). Вес 60 кг, рост 164 см.
Из анамнеза заболевания известно, что диагноз ВИЧ-инфекции пациентке был установлен в ноябре 2007 г. при обследовании по контакту с мужем, который умер от МЛУ ТБ на фоне прогрессирующей ВИЧ-инфекции.

Пациентка не курит, прием наркотически препаратов отрицает, хронических соматических заболеваний не имеет. При обследовании на тот момент интоксикационный синдром отсутствовал, изменений в легких при рентгенографии ОГК выявлено не было. Была назначена химиопрофилактика (изониазид и этамбутол), на фоне которой с конца декабря 2007 г. стала отмечать ухудшение общего самочувствия в виде слабости, повышения температуры тела сначала до субфебрильных, затем до фебрильных цифр, появился сухой кашель, стала терять в весе (5 кг за 1 месяц). При рентгенологическом обследовании выявлена диссеминации в легочной ткани (рис. 1), заподозрен туберкулез и 04.02.08 г. больная госпитализирована в ТКБ №7.

При поступлении данные объективного обследования: общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, пальпируются мелкие безболезненные лимфатические узлы поднижнечелюстной и подмышечных групп, периферических отеков нет, температура тела – 38,2°С. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии над легкими обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.

В общем анализе крови: Hb 102 г/л, эр. 4,1×10¹²/л; л. 4,5×109/л; СОЭ 34 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л, общий билирубин 8,9 мкмоль/л, АСТ 25 ед/л, АЛТ 18 ед/л. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии 1+. Спустя 2 месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (2+), устойчивой к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и канамицину (МЛУ, предШЛУ).
При фибробронхоскопии отмечены признаки двустороннего катарального эндобронхита второй степени. Иммунологический статус от 08.02.08г.: количество СD4±лимфоцитов 44 клетки/мкл (5%), СD8±лимфоцитов — 376 клеток/мкл (44%), соотношение СD4/ СD8 = 0,114.

На обзорной рентгенограмме ОГК от 04.02.08г. – по всем легочным полям, больше в средне-нижних отделах определяется мелкоочаговая диссеминация. При томографическомдообследовании (срезы 10, 11 см) — выявлены умеренно увеличенные бронхопульмональные лимфатические узлы, больше слева.

Рис. 1.Обзорная рентгенограмма больной Б., 33 года (по всем легочным полям, больше в средне-нижних отделах определяется мономорфная мелкоочаговая диссеминация).

При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4Б, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Милиарный туберкулез легких. Туберкулез ВГЛУ, фаза инфильтрации. МБТ(+), МЛУ(S,H,R,E,K).
До получения результатов теста на чувствительность, начато лечение по 1 режиму: рифампицин – 0,6; изониазид -03; пиразинамид- 1,5; этамбутол – 1,2. В результате проводимого лечения состояние больной улучшилось: температура тела нормализовалась в течение двух недель, кашель перестал беспокоить к окончанию второго месяца терапии, но бактериовыделение сохранялось. Через 1 месяц после начала ПТТ к лечению присоединена АРВТ по схеме: ставудин, ламивудин, эфаверенз. После получения данных теста на чувствительность МБТ лечение продолжено по IV режиму: левофлоксацин -0,75; капреомицин – 1,0; пиразинамид – 1,5; ПАСК – 12 г; циклосерин – 0,75. Переносимость терапии была удовлетворительной.

В результате лечения бактериовыделение прекратилось через 3 месяца от начала лечения и через 1 месяц лечения по IV режиму, больная окрепла, прибавила в весе 5 кг., стойко купирован интоксикационный синдром. При рентгенологическом исследовании через 6 месяцев химиотерапии отметили значительное рассасывание диссеминации, улучшение структуры корней (рис. 2). Иммунный статус через 3 месяца АРВТ: количество СD4±лимфоцитов -178 клеток/мкл (12%), СD8±лимфоцитов — 850 клеток/мкл (72%), соотношение СD4/ СD8 = 0,2.

Пациентка выписана на амбулаторный этап лечения в удовлетворительном состоянии с рекомендациями продолжить основной курс лечения по IV режиму до 16-18 месяцев. ОКЛ закончен через 18 месяцев терапии эффективно. Период наблюдения после ОКЛ — 2 года, без рецидива.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует неэффективность проведения химиопрофилактики туберкулеза препаратами основного ряда у больной из контакта с больным МЛУ ТБ. В свою очередь подбор адекватной химиотерапии туберкулеза с учетом спектра ЛУ возбудителя и присоединения АРВТ позволили излечить пациентку от МЛУ ТБ, несмотря на наличие глубокой ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии.

Проблемы туберкулеза, ВИЧ-инфекции, микобактериоза. Туберкулез и беременность. Очные и дистанционные консультации, консультации "второго мнения".

Проблемы терапии, до- и постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции; туберкулеза, микобактериоза. Вакцинопрофилактика.

Прием пациентов с ВИЧ-инфекцией и / или вирусными гепатитами, вопросы противовирусной терапии и диспансерного наблюдения, в т.ч. при циррозах.


Поделиться материалом

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован.