Больной А., 28 лет, житель Смоленской области, образование высшее, официально не работает, поступил в ТКБ № 7 г. Москвы 16.12.08г. с жалобами на лихорадку до 39,5ºС, общую слабость, сухой кашель, снижение массы тела (на 12 кг за два месяца).
Из анамнеза заболевания выяснено, что туберкулезом ранее не болел. ВИЧ-инфекция у пациента впервые диагностирована в ноябре 2008г. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом не состоит, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил четыре месяца назад, изменений в легких не было выявлено. Путь заражения ВИЧ – употребление внутривенных психоактивных веществ. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.
Заболел полтора месяца назад подостро, появилась фебрильная температура, стала нарастать одышка. 21.11.08г. был госпитализирован в КИБ №2, где была диагностирована пневмоцистная пневмония, по поводу которой пациент получал лечение триметоприм-сульфометоксазолом. На фоне терапии отмечалась положительная динамика в виде уменьшения одышки, но лихорадка сохранялась. При проведении ФБС выявлен двусторонний катаральный эндобронхит и косвенные признаки увеличенных бронхо-пульмональных лимфатических узлов. В БАЛ обнаружена ДНК МБТ методом ПЦР. Пациент консультирован фтизиатром, заподозрена туберкулезная этиология процесса и 16.12.08г. больного перевели в ТКБ №7.
Данные объективного обследования: рост — 179 см, вес – 63 кг. Общее состояние удовлетворительное, правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы чисты, обычной окраски, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,2°С. Видимые слизистые чистые, розовые. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота дыхательных движений 20 в мин. Живот мягкий безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Физиологические отправления в норме.
Общий анализ крови: Hb 120г/л, эр. 3,9•10¹², л. 6,0•10⁹, СОЭ 15 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,6 ммоль/л, общий билирубин 18,4 мкм/л, аспартатаминотрансфераза 45 U/1, аланинаминотрансфераза 32 U/1. В мокроте обнаружены КУМ методом люминесцентной микроскопии (1+). Спустя полтора месяца получен рост культуры МБТ на твердых питательных средах (2+), культура устойчивая к стрептомицину. Реакция на пробу Манту – отрицательная.
Иммунный статус от. 23.12.08г.: количество СD4-лимфоцитов – 65 клеток/мкл (6%), СD8-лимфоцитов 707 клеток/мкл (68%), соотношение СD4/ СD8 = 0,088. Уровень РНК ВИЧ в плазме 490 390 копий/мл.
На обзорной рентгенограмме ОГК от 16.02.08г. – негомогенная инфильтрация в верхней доле правого легкого, связанная с корнем, корни с обеих сторон расширены, неструктурные (рис. 1). При томографическом обследовании выявлены увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы справа и бронхопульмональные лимфатические узлы с обеих сторон.
Рис. 1. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет перед началом лечения туберкулеза.
22.12.08 г. у больного развился судорожный припадок с кратковременной потерей сознания. Пациент осмотрен неврологом, рекомендовано выполнение МРТ головного мозга для исключения очагового поражения головного мозга.
26.12.08г. на серии МР-томограмм головного мозга в правой лобно-теменной области определяется очаг округлой формы, с достаточно четкими контурами размером 32×18х21 мм, неоднородного характера, окруженный небольшим перифокальным отеком. Кроме того в левой гемисфере мозжечка выявляется небольшой очаг овальной формы с размытыми контурами, однородного характера. Заключение: МРТ признаки очагового поражения головного мозга, наиболее вероятно токсоплазмоз.
26.12.08 г. осмотрен окулистом – патологии не выявлено. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены anti-TOXO IgG в количестве 193,85 МЕ/мл (референсное значение <9 МЕ/мл).
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия IV В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли справа МБТ (+), ЛУ (S). Пневмоцистная пневмония, фаза разрешения. Церебральный токсоплазмоз. Сопутствующий: хронический вирусный гепатит С.
Больному назначена интенсивная фаза противотуберкулезной терапии по 1 режиму (рифабутин, изониазид, пиразинамид, этамбутол), продолжен прием ТМП-СМЗ в профилактической дозе по 920 мг через день. Через неделю после начала противотуберкулезной терапии к лечению добавлена антиретровирусная терапия по схеме: комбивир, калетра, при этом доза рифабутина была снижена до 150 мг через день. Для лечения церебрального токсоплазмоза назначен сульфадоксин / пириметамин (фансидар) в дозе по пириметамину 200 мг в сутки однократно, затем 50 мг в сутки в сочетании с лейковорином 25 мг 1 раз в сутки. Длительность терапии составила восемь недель.
В результате комбинированной терапии интоксикационный синдром купирован через неделю, бактериовыделение прекратилось через месяц. Рентгенологически отмечалась замедленная, но положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в верхней доле правого легкого и улучшения структуры корня к пяти месяцам интенсивной фазы лечения (рис. 2)
Рис. 2. Обзорная рентгенограмм больного А., 28 лет через пять месяцев лечения.
При мониторинге эффективности АРВТ отмечена положительная динамика. Иммунологический статус через 12 недель терапии: количество СD4-лимфоцитов 129 (10%); СD8-лимфоцитов 811 (63%), соотношение СD4/ СD8 = 0,8, уровень РНК ВИЧ – 90 копий/мл.
На фоне лечения ухудшения в неврологическом статусе выявлено не было, судорожные припадки регистрировались еще три раза. При выполнении МРТ головного мозга в динамике (26.03.09г.) отмечена выраженная положительная динамика в виде отсутствия очага в мозжечке. Изменения в правой лобно-теменной области регрессировали, приобрели характер слабо выраженных субкортикальных кистозных изменений. Заключение: МТР-признаки слабо выраженной кистозной трансформации в лобно-теменной области справа (как исход церебрального токсоплазмоза).
Пациент в удовлетворительном состоянии через пять месяцев интенсивной фазы лечения (150 доз противотуберкулезных препаратов) переведен на фазу продолжения и выписан на амбулаторный этап лечения.
Данное клиническое наблюдение демонстрирует развитие одновременно трех вторичных заболевания (пневмоцистная пневмония, туберкулез и церебральный токсоплазмоз) у больного ВИЧ-инфекцией на фоне глубокого иммунодефицита (исходное количество CD4+лимфоцитов – 65 клеток/мкл). При проведении адекватной этиотропной терапии каждого заболевания с присоединением АРВТ удалось добиться излечения пневмоцистой пневмонии, регрессии очагов токсоплазменного энцефалита с исходом в кистозную трансформацию и положительной динамики туберкулеза во ВГЛУ и легких.
Спасибо, интересно.
Какие даты начала химиотерапии по ТВ, АРТ?
Была ли очаговая неврологическая симптоматика кроме эписиндрома?
Нет ли возможности опубликовать в динамике картину очагов токсоплазмоза на МРТ?
Григорий Васильевич, добрый день!
Нет, очаговой неврологической симптоматики у пациента не было.
Это случай я сама курировала, картину МРТ видела, но, к сожалению, не сохранила на фото, а диск пациент забрал. Вернее я по-моему фотографировала, но в папке этого пациента их не оказалось, возможно по ошибке переложила в другую, а теперь не найдешь. Поэтому не осталось визуализации по МРТ. Но регрессия изменений в головном мозге была именно такой, как описывают, отличная положительная динамика. В тот период (время написания моей диссертации) для лечения церебрального токсоплазмоза назначен сульфадоксин / пириметамин (фансидар), сейчас он практически недоступен.
Уважаемая Вера Николаевна! А был ли «мальчик» — т.е. пневмоцистная пневмония (может быть, это был дебют ТВС)? Что-то после ее лечения быстро развился токсоплазмоз. Но, если так, стало быть больной не получал вторичной профилактики ПП, иначе не было бы ЦТ.
Глубокоуважаемая Татьяна Никифоровна!
Благодарим Вас за интерес к нашему сайту!
Да, действительно, очень удивительно, что ЦТ развивается на фоне только что полученного лечебного курса бисептола.
Мои мысли на этот счет...
Мы же не знаем каковы были изменения в головном мозге в период нахождения пациента в инфекционном стационаре.
Вероятно ЦТ развивался параллельно с другими вторичными заболеваниями и, возможно, даже имел положительную динамику на фоне лечения бисептолом (нам сейчас это неизвестно). Дебют заболевания ЦТ мы регистрировали лишь при появлении судорожного синдрома, при этом неврологического дефицита у больного не наблюдали. Почему появилась судорожная готовность сказать сложно, но не уверена, что это обязательно связано с увеличением объема образований в ГМ.
После уточнения поражения ГМ посредством нейровизуализации мы уже назначили лечение фансидаром (ранее он был доступен). Возможно у данного пациента была устойчивость токсоплазмы к бисептолу, а на фоне сульфадоксин/пириметамина пациент хорошо пошел.
Случай действительно интересный и течением и благополучным исходом.
Добрый день, Вера Николаевна! Как поступать с такими пациентами, я имею ввиду ЦТ, если нет доступа к специфическим препаратам? Давать бисептол? И только? Как показывает практика, это вообще малоэффективно.
Кристина, добрый день!
Не могу сказать, что бисептол плохо работает в отношении ЦТ. В большинстве случаев мы видим отличную динамику на терапии этим препаратом.
Однако, бывают случае ЦТ рефрактерные к терапию котримоксазолом. Вот здесь начинаются «танцы с бубном»... Так как прежде всего думаешь, что ты не в диагнозе, у пациента церебральная лимфома... Диагностика лимфомы требует стереотаксической биопсии, доступа к ней практически нет. И как раз до принятия решения о инвазии хорошо бы пролечить пациента вторым курсом по поводу ЦТ — фансидаром.
Если бы препарат был в доступе можно было бы и стартовать с этой терапии. Есть еще одна грань при лечении ЦТ и ПЦП бисептолом... это аллергия на препарат. Здесь фансидар для лечения ЦТ — препарат выбора.
Однозначно считаю, что стране необходимы закупки этого препарата ровно как и альтернативных препаратов для лечения ПЦП, таких как дапсон, триметоприм, клиндамицин.
Вера Николаевна, спасибо за такой развёрнутый ответ. Полностью с Вами согласна. Если позволите, хотела бы задать ещё вопрос, он вытекает из всего вышесказанного. У нас есть пациент с пневмоцистной пневмонией с аллергией на бисептол. Пытались лечить азитромицином, по рекомендации фтизиатров, динамика слабоположительная. Найти препараты рекомендованные к применению в таких случаях в Росси возможно? Поиски лекарств родственниками не увенчались успехом. Что делать? Простите за наглость, не знаем как быть.