Больной Б., 31 год, житель г. Москвы, поступил в хирургическое отделение ТКБ № 7 г. Москвы 02.02.10г. с жалобами на боли в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, тошноту, однократно рвоту, повышение температуры тела до 40ºС, общую слабость.
Из анамнеза заболевания выяснено, что диагноз ВИЧ-инфекции пациенту был впервые установлен в 2000г. Путь заражения ВИЧ – внутривенное введение психоактивных веществ. На учете в Центре по профилактике и борьбе со СПИДом состоит, но наблюдался и обследовался не регулярно, АРВТ не получал. Плановое флюорографическое обследование проходил много лет назад. Из сопутствующих заболеваний – хронический вирусный гепатит С.
Заболел остро. Отметил подъем температуры тела до фебрильных цифр, нелокализованные боли в животе. 20.01.10г. был госпитализирован в Клиническую инфекционную больницу №2 г. Москвы, где на основании проведения лучевого обследования заподозрен туберкулез легких, и 29.02.10г., после консультации фтизиатра, больной был переведен в туберкулезную больницу №11 г. Москвы. 01.02.10г. боли в животе усилились, локализовались преимущественно в левой подвздошной области, не купировались спазмолитиками, была однократно рвота. Пациент был осмотрен хирургом, и 02.02.10г. был переведен в хирургическое отделение с подозрением на туберкулезный перитонит.
При поступлении в ТКБ №7: данные объективного обследования — общее состояние тяжелое, обусловленное интоксикационным и болевым абдоминальным синдромам. Пациент правильного телосложения, умеренного питания. Кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены, периферических отеков нет, температура тела – 39,1°С. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы. Обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии обнаруживается легочной звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 135/80 мм. рт. ст., ЧСС 138 в мин. Язык влажный чистый. Живот правильной формы, не увеличен в объеме, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации определяется болезненность в нижних отделах живота, больше в правой подвздошной области, где определяется напряжение мышц живота. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Печень не увеличена. Анализ периферической крови: Hb 136 г/л, эр. 4,8•10¹², л. 28,3•10⁹, СОЭ 24 мм/ч.
В связи с клинической картиной перитонита больному по экстренным показаниям выполнена широкая срединная лапаротомия. В брюшной полсти выявлено умеренное количество (около 300 мл) мутного желтого выпота с фибрином. При ревизии внутренних органов обнаружены множественные язвы подвздошной кишки, одна из которых с перфорацией, и несколько язв в состоянии предперфорации. Выполнена правосторонняя гемиколонэктомия.
Из обследования в послеоперационном периоде: в трех образцах мокроты МБТ методом люминесцентной микроскопии и посева не обнаружены.
В содержимом брюшной полости методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, методом люминесцентной микроскопии КУМ не обнаружены, методом посева МБТ обнаружены, культура чувствительная ко всем АБП. При гистологическом исследовании операционного материала выявлен инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника с перфорацией туберкулезной язвы, субтотальный казеозный мезаденит, фибринозно-гнойный перитонит.
На обзорной рентгенограмме ОГК от 21.01.10 г. – негомогенная инфильтрация в верхней доле слева, связанная с корнем, справа в среднем легочном поле участок ограниченного затемнения из сливающихся очаговых теней. При томографическом исследовании органов грудной клетки выявлены увеличенные лимфатические узлы левой парааортальной, трахеобронхиальной и бронхопульмональной групп (рис.1).
Рис. 1. Обзорная рентгенограмм больного Б., 31 год в начале заболевания.
Реакция на пробу Манту – отрицательная. Иммунологический статус от 25.02.10г.: количество СD4-лимфоцитов 68 клеток/мкл (8%), СD8-лимфоцитов 485 клеток/мкл (57%), соотношение СD4/ СD8 = 0,485.
При сопоставлении клинико-лучевой картины и данных лабораторного обследования выставлен диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 4В, фаза прогрессирования при отсутствии АРВТ. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (инфильтративная форма) с бронхолегочным поражением верхней доли левого легкого, МБТ(-). Инфильтративно-язвенный туберкулез кишечника, туберкулезный мезаденит, перитонит МБТ(+), лекарственная чувствительность. Состояние после правосторонней гемиколонэктомии от 02.02.10г.
Больному назначена противотуберкулезной терапия: канамицин, левофлоксацин, рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, терапия; в раннем послеоперационном периоде был только парентеральный путь введения. К лечению добавлен триметоприм-сульфометоксазол в профилактической дозе по 960 мг через день.
Через 5 недель после начала противотуберкулезной терапии к лечению была назначена антиретровирусная терапия по схеме: комбивир и эфавиренз.
В результате комбинированной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии интоксикационный синдром купирован через три недели, бактериовыделение отсутствовало весь период наблюдения. Отмечали гладкое течение послеоперационного периода, швы сняты на 14 сутки. Болевой абдоминальный синдром стойко купирован, явления кишечной диспепсии в виде жидкого стула сохранялись в течение двух месяцев, затем стул нормализовался. Через 4 месяца лечения при контрольном рентгенологическом обследовании отмечена выраженная положительная динамика в виде значительного рассасывания инфильтрации в легочной ткани, с формированием участков ограниченного фиброза в S1+2 слева, улучшение структуры левого корня (рис.2).
Рис. 2. Обзорная рентгенограмм больного Б., 31 год через четыре месяца лечения.
При мониторинге эффективности лечения через один и три месяца АРВТ не отмечено существенной динамики роста CD4+лимфоцитов (иммунологический статус от 10.06.10г. (три месяца терапии): количество СD4-лимфоцитов 81 (13%); СD8-лимфоцитов 388 (62%), соотношение СD4/ СD8 = 0,21). Решено в схеме АРВТ эфавиренз заменить на калетру (лопинавир/ритонавир). Пациент в удовлетворительном состоянии через четыре месяца лечения выписан на амбулаторный этап лечения.
Представленное клиническое наблюдение демонстрирует эффективность комплексного (хирургического и терапевтического) лечения у больного с полиорганным туберкулезом (с поражением легких, ВГЛУ, брюшины, кишечника и мезентериальных лимфатических узлов) на фоне выраженной иммуносупрессии (исходное количество CD4+лимфоцитов — 68 клеток/мкл).