В начале ноября EACS (Европейское клиническое общество по борьбе со СПИДом) опубликовало обновленные рекомендации по ведению больных ВИЧ-инфекцией. Изменения коснулись в том числе нескольких разделов, касающихся профилактики и лечения НТМБ и туберкулеза (перевод coinfection.net):
- Профилактика MAC-инфекции не показана при неопределяемой вирусной нагрузке, независимо от количества CD4-лимфоцитов (стр 112)
- Предлагается профилактика туберкулез-ассоциированного синдрома восстановления иммунной системы глюкокортикоидами (стр 104):
| Парадоксальный СВИС | Одновременное начало АРВТ и профилактического введения преднизолона пациентам с CD4<100 кл/мкл, которые начали ПТТ в течение 30 дней до АРВТ может снизить риск ТБ-ассоциированного СВИС на 30%. Дозировка преднизолона: 40 мг 1 раз в сутки две недели, затем по 20 мг в сутки 2 недели |
| TБ-ассоциированный СВИС | Рекомендуется системное введение глюкокортикоидов (преднизолон перорально 1.5 мг/кг/сутки в течение 2-х недель, затем 0.75 мг/кг/сутки в течение двух недель) |
| Туберкулезный менингит | Преднизолон перорально (1.5 мг/кг/сутки в течение 2-х недель, с постепенным снижением дозы) |
- Представлена новая таблица с режимами АРВТ у больных коинфекцией ВИЧ/ТБ (переведена в сокращенном виде, полная версия – стр 20)
Эти рекомендации предназначены для ЛЖВ, начинающих АРВТ на фоне лечения туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью. При лечении коинфекции с МЛУ- или ШЛУ-ТБ, обязателен подбор схемы АРВТ с учетом лекарственных взаимодействий и оценкой потенциальной токсичности.
| Режимы, рекомендованные с рифампицином | ||
| 2 НИОТ + ННИОТ | ||
| TDF/FTC или TDF/3TC + EFV, TDF/FTC/EFV | ||
| ABC/3TC +EFV | ||
| Альтернативные режимы с рифампицином | ||
| 2 НИОТ + ИИ | ||
| TDF/FTC или TDF/3TC + DTG 2 раза в сутки | ||
| TDF/FTC или TDF/3TC + RAL 2 раза в сутки | ||
| ABC/3TC + RAL 2 раза в сутки | ||
| Другие комбинации с рифабутином | ||
| 2 НИОТ + ИП/r | ||
| TDF/FTC или TDF/3TC + DRV/r, ATV/r или LPV/r | ||
| ABC/3TC + DRV/r, ATV/r, или LPV/r | ||
- Добавлена таблица лекарственных взаимодействий препаратов АРВТ с рифампицином и рифабутином (стр 21)
| Рифампицин | Рифабутин | |
| НИОТ | ||
| TDF | Нет значимых взаимодействий | Нет значимых взаимодействий |
| TAF | Рекомендуется назначение 2 раза в сутки. Примечание: при использовании TAF 1 раз/сутки достигается более низкий внутриклеточный уровень тенофовира дифосфата по сравнению с TDF. Необходимы дополнительные клинические данные для оценки эффективности применения TAF 1 раз в сутки в присутствии рифампицина. | Возможно снижение концентрации TAF. Основываясь на взаимодействии TAF и рифампицина, рассмотреть назначение TAF 2 раза в сутки. |
| ННИОТ | ||
| EFV 600 мг, альтернативный режим — 400 мг | Снижает концентрацию EFV на 20–30%
EFV назначается в стандартной дозе независимо от веса Рифампицин в стандартной дозе |
Снижает концентрацию рифабутина на 38% Необходимо увеличение дозировки рифабутина до 450 мг/сут, EFV применяется в стандартной дозировке |
| NVP | Снижает концентрацию NVP на 20–55% Не рекомендуется | Применяется в стандартной дозировке, но в связи с небольшим количеством данных, не рекомендуется |
| ETR | Нет данных | Применяется в стандартной дозировке, но в связи с небольшим количеством данных, не рекомендуется |
| RPV | Снижает концентрацию на 90% Не применяется | Снижает концентрацию RPV на 50% Двойная доза RPV/ не рекомендуется |
| DOR | Снижает концентрацию DOR на 56% Не применятется | Увеличить дозировку DOR до 100 мг 2 раза в сутки. Продолжать применение 2 раза в сутки как минимум в течение 2-х недель после отмены рифабутина в связи с его накопительным эффектом |
| ИП | ||
| ATV | Снижает на 80% концентрацию ATV Не применяется | Снизить дозу рифабутина до 150 мг 1 раз в сутки |
| ATV/r | Снижает концентрацию ATV Не применяется | Снизить дозу рифабутина до 150 мг 1 раз в сутки |
| DRV/r | Нет данных Не применятся | Снизить дозу рифабутина до 150 мг 1 раз в сутки |
| LPV/r | Снижает на 75% концентрацию LPV
Повышение дозы вызывает гепатотоксичность Не рекомендуется При отсутствии альтернативы, назначается с ритонавиром в дозе 400 мг 2 раза/сутки или двойная доза бустированного LPV |
Снизить дозу рифабутина до 150 мг 1 раз в сутки |
| ИП/к | Нет данных Не применяется | Нет данных Не применяется |
| ИИ | ||
| EVG/к | Снижает концентрацию EVG Не применяется | Снизить дозу рифабутина до 150 мг 3 раза в неделю |
| RAL | Снижает концентрацию RAL на 60% 400 или 800 мг 2 раза в сутки применять с осторожностью | Применяется в стандартной дозировке |
| DTG | 50 мг 2 раза в сутки | Применяется в стандартной дозировке |
| BIC | Снижает концентрацию на 80% Не применяется | Снижает концентрацию на 38% Не применяется |
| Ингибиторы CCR5 | ||
| MVC | Применять с осторожностью
Снижает концентрацию MVC ↓ Удвоить дозу MVC до 600 мг, применять 2 раза в сутки |
Применяется в стандартной дозировке |
| Ингибиторы слияния | ||
| ENF (T20) | Взаимодействия отсутствуют Применяется в стандартной дозировке | Взаимодействия отсутствуют Применяется в стандартной дозировке |
Руководство EACS 2019: